Wachkoma – Apallisches Syndrom, vegetativer Zustand.

Ehrfurcht vor dem Leben ist die höchste Instanz. Was sie gebietet, hat seine Bedeutung auch dann, wenn es töricht oder vergeblich erscheint. Ohne Ehrfurcht vor dem Leben hat die Menschheit keine Zukunft.
(Albert Schweitzer)

Koma: Darunter versteht man eine schwerer Störung des Bewusstseins die mindestens eine Stunde andauert.Dabei öffnet der Betroffene seine Augen weder spontan noch auf Ansprache oder Schmerzreize und ist nicht in der Lage, auf einfachste Aufforderungen verbal oder motorisch zu reagieren.
Wachkoma auch apallisches Syndrom = „ohne Hirnmantel“ genannt. (engl. Vegetative state, franz. Coma vigil)

Jeder hat den Begriff Wachkoma schon einmal gehört und eine gewisse Vorstellung davon. Dabei ist es ein deskriptiver (beschreibender) Begriff für einen Menschen der zwar verbal und motorisch kommunikationsunfähig ist aber entgegen der medizinischen Definition die Augen im zirkadianen Rhythmus (Schlaf-Wach-Rythmus) öffnet und schließt.

Ursachen

Grundsätzlich kann jede Art von Hirnschädigungen zu einem Koma führen, und aus jedem komatösen Zustand sich ein vegetativer Status entwickeln.

Die häufigsten Ursachen des vegetativen Zustands bestehen in:

Traumatischen Schädel-Hirn-Verletzungen

  • Verkehrsunfälle,
  • Schussverletzungen,
  • sonstige Schädel-Hirn-Traumata,
  • Geburtsverletzungen
  • akuten nicht traumatischen Hirnschädigungen
  • hypoxische Hirnschäden ( perinatal, pulmonal, kardiorespiratorisch bedingt, Beinnaheertrinken, Strangulationen)
  • zerebrovaskulär (Hirnblutung/-infarkt, SAB)
  • Infektionen des Zentralen Nervenssystems
  • Hirntumoren
  • Intoxikationen
  • (nach The Multi Society Task Force on PVS 1994)

Diagnose

Beim vegetativen Status handelt es sich um ein komplexes Krankheitsbild, bei dem lange Zeit Unsicherheit und Inkonsistenz bezüglich der diagnostischen Kriterien bestand, sodass neben typischen Vollbildern und Verläufen der Erkrankung auch unvollständige klinische Bilder als apallisch bzw. vegetative bezeichnet wurden. Doch auch Betroffene die an anderen Erkrankungen wie beispielsweise am Locked-in-Syndrom litten oder von sekundären Störungen wie Blindheit oder M.Parkinson nicht in der Lage waren, bei klinisch-diagnostischen Prüfungen adäquat und zu reagieren oder verbal zu äußern ,erhielten häufig fälschlicherweise den“ Diagnose Stempel“ apallisch aufgesetzt. Fehldiagnosen bis zu 40% sind auch heute noch keine Seltenheit. (Andrews et al.1996) Eine exakte der zugrunde liegende Krankheitsitensität, die mit der Bewusstseinseinschränkung einhergeht besitzt jedoch nicht nur eine medizinisch-akademische Bedeutung, sondern im Falle einer positiven Diagnose des vegetativen Status enorme therapeutische, rehabilitative und damit prognostische Auswirkungen sowie eine nicht sofort absehbare soziale Dimension.Aus diesem Grund wurde Anfang der 90er-Jahre eine Kommission gegeründet, die Multi Society Task Force on Persistent Vegetative State um eine einheitliche Definition und Kriterien für das Wachkoma zu schaffen. Ihre Veröffentlichung aus dem Jahre 1994 bildet trotz vieler Vorbehalte und seitdem erfolgter Kritik, bis heute weltweit einen Leitfaden auf diesem Gebiet.

Verhaltenssymptome (Zeichen)

Aufgrund der schweren Hirnschädigung ist der Betroffene zunächst tief komatös und muss beatmet werden.Beim Erwachen aus dem tiefen akuten Koma zeigen sich dann drei bis vier Wochen nach dem schädigenden Ereignis folgende charakteristische Symptome ( Multi Society Task Force on PVS 1994):

  • Menschen im Wachkoma atmen spontan, ihre Herz-Kreislauf-Tätigkeit ist erhalten und sie bedürfen keiner lebenserhaltender Apparate .Die vegetativen Funktionen sind dysreguliert, häufig sind ein oft erhöhter Blutdruck, eine erhöhte Herzfrequenz und eine erhöhte Atemfrequenz, Schweißausbrüche und ein vermehrter Speichelfluss
  • Die Betroffenen haben einen erschöpfungs- oder tageszeitlichen Schlaf-Wach-Rhythmus.
  • Die Augen eines Menschen im Wachkoma sind während seiner Wachphasen geöffnet,sein
  • Blick geht jedoch anfänglich ins leere oder wandert ohne zu fixieren
  • Der Pat. zeigt keine von außen sichtbare sinnvolle Reaktion auf Berührung oder Ansprache,
  • er befolgt z.B. keine Aufforderungen und zeigt keine emotionalen Reaktionen etwa bei
  • Besuchen von Angehörigen
  • Zielgerichtete Bewegungen oder absichtsvolle Versuche der Kontaktaufnahme sind von
  • außen nicht erkennbar. Motorische Primitivreaktionen wie Schmatz- und Kaubewegungen (orale Automatismen) sind erhalten, meist auch der Schluckreflex. Der Muskeltonus ist oft spastisch erhöht.

Aus beziehungsmedizinischer Sicht werden diese Symptome keineswegs nur als primitive Reflexe oder Reaktionen angesehen, sondern als Antwort des Gehirns auf ein schweres schädigendes Ereignis (Trauma, Hypoxie). Die Merkmale sinnvoll und absichtsvoll sind problematisch,weil hier subjektive Empfindungen eines Außenstehenden als objektives Kriterium herangezogen werden, denn was für ein Menschen sinn- oder absichtsvoll ist, kann nur von ihm selbst beurteilt werden. Werden aber subjektive Beurteilungen zum Maßstab einer Krankheit gemacht, wird der Mensch als Individuum ggf. nicht mehr wahrgenommen und aus der Betrachtung ausgeschlossen.

Differenzialdiagnosen

Mit Hilfe diagnostischer Informationen und Analyseebenen wie Anamnese, klinischen Untersuchungen, Verhaltensbeobachtungen und Untersuchungen mit neurophysiologischen und bildgebenden Verfahren sind vom Wachkoma andere komaassoziierte Syndrome unterscheidbar:

  • Koma
  • Narkose (künstliches Koma)
  • Zustand minimalen Bewusstseins:Als Zustand minimalen Bewusstseins (ZMB,engl.minimally conscious state) bezeichnet man eine definierte Krankheitsentität, die zur Abgrenzung vom Wachkoma geschaffen wurde.Unter dem ZMB versteht man eine schwere Bewusstseinsbeeinträchtigung, bei dem minimale, jedoch eindeutige Merkmale eines bewussten Erlebens oder Wahrnehmens des Selbst und der Umwelt beim Betroffenen vorhanden sind.das Schlüsselelement der Feststellung des ZMB bei einem Betroffenen ist der sichere Nachweis mindestens eines von außen feststellbaren Verhaltensmuster des Bewusstseins, das über die Zeit wiederholt reproduzierbar ist.(Giacino 2005)➢ Befolgung einfacher Anweisungen
  • Gestische oder verbale Ja/Nein- Antworten (unabhängig von ihrer Richtigkeit)
  • Verständlich adequate Sprachäußerungen
  • Bewegungen oder affektive Äußerungen,die im direkten Zusammenhang mitUmweltreizen stehen und keinem Reflexmuster folgen.Solche Verhaltensmuster können sein (Giacino, Kalmar 2005) :
    • adäquates oder nicht adäquates Lachen oder Weinen als Antwort auf Reize,die einenemotionalen,jedoch keinen neutralen Charakter besitzen.
    • Verbale oder gestische Reaktionen auf Fragen oder Unterhaltungen in Anwesenheitdes Betroffenen
    • Ergreifen, Berühren oder Halten von Objekten, das eine Wahrnehmung derObjektgröße, Form oder der Richtung der Objektlage erkennen lässt.
    • Augenfolgebewegungen oder anhaltende Fixation von sich bewegenden oderruhenden Objekten ( Gegenständen, Personen etc.)
  • Akinetischer Mutismus:
    ist eine neurophsychatrischer Zustand, der durch schwerste Beeinträchtigung des Antriebs gekennzeichnet ist. Die Betroffenensind nich gelähmt, präsentieren jedoch keine Anzeichen willkürlicher Spontanbewegung, sind stumm und äußern keinerlei emotionale Regung. Dagegen können sie mit ihren Augen fixieren und folgen,wodurch der Eindruck von Wachheit und erhöhter Aufmerksamkeit entsteht.
  • Locked-in-Syndrom :
    bei vollständigem Bewusstsein mit der Fähigkeit zur Berührungsempfindung, Selbstwahrnehmung sowie Leidensfähigkeit sind die Betroffenen bis auf die Augen und Lidbewegungen vollständig gelähmt. Die Betroffenen sind wortwörtlich in ihrem Körper eingeschlossen, ohne Macht über ihn zu besitzen.
  • Hyper- und Parasomniesyndrom.
    Stellt einen Zustand erhöhten Schlafbedürfnisses dar. Die Betroffene sind in der Lage für kurze Zeit zu kommunizieren.Sie sind jederzeit aus ihrem somnolenten Zustand erweckbar und dann bei Bewusstsein ,schlafen jedoch wieder ein.
  • Dissoziativer Stupor
    kann nach kurz zuvor vorausgegangener belastender Ereignisse oder operativen Eingriffen auftreten.Kennzeichnend ist ein Verlust der Willkürmotorik,sprachliche Äußerung und normale Reaktion auf sensorische Reize fehlen.Die Betroffenen verharren in einer individuellen akinetischen (bewegungsunfähigen) Haltung. Spontanatmung und Muskeltonus sowie Bewusstsein bleiben normal erhalten.
  • Psychogene Komaformen (Dornröschen-Schlafsyndrom bei Kindern)
  • Hirntodsyndrom

Entwicklung und Verlauf

Menschen im Wachkoma befinden sich in einer Entwicklungsphase des „Zwischen“: Bei geöffneten Augen ist die „Bühne“ zwar offen doch die handelnden Akteure der Außenwelt (Objekte, andere Menschen) haben keine Bedeutung für die Innenwelt des Betroffenen.Auch Menschen im Wachkoma entwickeln sich. Was sie bei geschlossenen Augen konkret erleben, können Außenstehende nicht sagen. Aus den wenigen Erfahrungsberichten in der wissenschaftlichen Literatur kann aber geschlussfolgert werden,dass komatöse Menschen unbewusst die Außenwelt wahrnehmen(Hannich,Diekes1996)

Schmerzempfinden

Ob Menschen im Wachkoma Schmerzen empfinden oder nicht, wird seit langem diskutiert.Dies ist wichtig, da Schmerzen Leiden verursachen. Wenn Menschen im Wachkoma Schmerzen empfinden, dann ist anzunehmen, dass sie auch andere Dinge wahrnehmen und nicht empfindungslos sind. Ein

Schmerzempfinden wird aufgrund neuer Erkenntnisse als wahrscheinlich angenommen (Kassubek u.a.2003;Klein 2000).

Wahrnehmung

Die funktionelle Wiederherstellung des traumatisierten menschlichen Gehirns ist weitgehend von den ihm angebotenen Reizen abhängig, Sprache, Intelligenz und Bewusstsein entstehen nicht spontan, sondern durch soziale Kontaktaufnahme, basale Stimulation, körpernahen Dialogaufbau, Interaktion und Kommunikation. Obwohl die Außenstehenden nicht wissen, was der Pflegebedürftige wirklich wahrnimmt und erlebt, verhalten sie sich so, als ob er alles verstehen würde und gehen taktvoll mit ihm um, als ob er alles sehen, hören und fühlen würde. So zu handeln scheint angesichts von Bildungsstudien mit Evidenz für „inneres Vorstellen“ bei Wachkoma- Patienten unbedingt geboten. Die rehabilitative Wirkung von emotionalen Reizangeboten und liebevoller Berührung ist durch anatomisch-funktionelle Studien nachgewiesen, insbesondere die Wirkung von entwicklungsorientierten Verfahren wie basale Stimulation, Körpersemantil und körpernaher Dialogaufbau, aber auch kinästhetische Verfahren, Verfahren nach Bobath, therapeutisches Führen (Affolter) und Musiktherapie.

Fortschritte

Leben im Wachkoma ist kein statischer Zustand, sondern eine dynamische Existenzform eines Menschen, ein Entwicklungsprozess ( Ciarrettino 2005) Dies schließt Veränderungen und Lernprozesse ein, die für das Umfeld nur sehr langsam vor sich gehen. Häufig sind Fortschritte von außen nicht zu beobachten. Erleben die Betroffenen möglichst liebevolle und angenehme zwischenmenschliche Begegnungen und strukturierte Erfahrungen unter sicheren Bedingungen in der Gegenwart, so können diese zu einer positiven Entwicklung beitragen. Dabei ist nicht unbedingt „Erwachen“ und „Besserung“ sondern das Erreichen von „Zufriedenheit und „Wohlsein“ das Ziel.

Literaturangaben:
P.Nyhdahl (Hrsg), Wachkoma, Betreuung, Pflege und Förderung eines Menschen im Wachkoma,2.Auflage, Urban&Fischer Verlag 2007
A.Geremek, Wachkoma, Medizinische, rechtliche und ethische Aspekte, Deutscher Ärzte Verlag 2009