Wachkoma – Apallisches Syndrom, vegetativer Zustand.

Ehrfurcht vor dem Leben ist die höchste Instanz. Was sie gebietet, hat seine Bedeutung auch dann, wenn es töricht oder vergeblich erscheint. Ohne Ehrfurcht vor dem Leben hat die Menschheit keine Zukunft.
(Albert Schweitzer)

Koma: Darunter versteht man eine schwerer Störung des Bewusstseins die mindestens eine Stunde andauert. Dabei öffnet der Betroffene seine Augen weder spontan noch auf Ansprache oder Schmerzreize und ist nicht in der Lage, auf einfachste Aufforderungen verbal oder motorisch zu reagieren.

Wachkoma auch apallisches Syndrom = „ohne Hirnmantel“ genannt. (engl. Vegetative state, franz. Coma vigil): Jeder hat den Begriff Wachkoma schon einmal gehört und hat eine gewisse Vorstellung davon. Dabei ist es ein deskriptiver (beschreibender) Begriff fĂŒr einen Menschen der zwar verbal und motorisch kommunikationsunfĂ€hig ist, aber entgegen der medizinischen Definition die Augen im zirkadianen Rhythmus (Schlaf-Wach-Rhythmus) öffnet und schließt.

Ursachen

Grundsätzlich kann jede Art von HirnschĂ€digungen zu einem Koma fĂŒhren, und aus jedem komatösen Zustand sich ein vegetativer Status entwickeln.

Die hÀufigsten Ursachen des vegetativen Zustands bestehen in:

Traumatischen SchÀdel-Hirn-Verletzungen

  • VerkehrsunfĂ€lle,
  • Schussverletzungen,
  • sonstige SchĂ€del-Hirn-Traumata,
  • Geburtsverletzungen
  • akuten nicht traumatischen HirnschĂ€digungen
  • hypoxische HirnschĂ€den ( perinatal, pulmonal, kardiorespiratorisch bedingt, Beinnaheertrinken, Strangulationen)
  • zerebrovaskulĂ€r (Hirnblutung/-infarkt, SAB)
  • Infektionen des Zentralen Nervensystems
  • Hirntumoren
  • Intoxikationen

(nach The Multi Society Task Force on PVS 1994)

Diagnose

Beim vegetativen Status handelt es sich um ein komplexes Krankheitsbild, bei dem lange Zeit Unsicherheit und Inkonsistenz bezĂŒglich der diagnostischen Kriterien bestand, sodass neben typischen Vollbildern und VerlĂ€ufen der Erkrankung auch unvollstĂ€ndige klinische Bilder als apallisch bzw. vegetative bezeichnet wurden. Doch auch Betroffene die an anderen Erkrankungen, wie beispielsweise am Locked-in-Syndrom, litten oder von sekundĂ€ren Störungen, wie Blindheit oder M. Parkinson, nicht in der Lage waren, bei klinisch-diagnostischen Prüfungen adĂ€quat und zu reagieren oder verbal zu Ă€ußern ,erhielten hĂ€ufig fĂ€lschlicherweise den “Diagnose Stempel“ apallisch aufgesetzt. Fehldiagnosen bis zu 40% sind auch heute noch keine Seltenheit. (Andrews et al.1996) Eine exakte der zugrunde liegende KrankheitsintensitĂ€t, die mit der BewusstseinseinschrĂ€nkung einhergeht besitzt jedoch nicht nur eine medizinisch-akademische Bedeutung, sondern im Falle einer positiven Diagnose des vegetativen Status enorme therapeutische, rehabilitative und damit prognostische Auswirkungen sowie eine nicht sofort absehbare soziale Dimension. Aus diesem Grund wurde Anfang der 90er-Jahre eine Kommission, die Multi Society Task Force on Persistent Vegetative State, gegrĂŒndet, um eine einheitliche Definition und Kriterien fĂŒr das Wachkoma zu schaffen. Ihre Veröffentlichung aus dem Jahre 1994 bildet, trotz vieler Vorbehalte und seitdem erfolgter Kritik, bis heute weltweit einen Leitfaden auf diesem Gebiet.

Verhaltenssymptome (Zeichen)

Aufgrund der schweren HirnschÀdigung ist der Betroffene zunÀchst tief komatös und muss beatmet werden. Beim Erwachen aus dem tiefen akuten Koma zeigen sich dann drei bis vier Wochen nach dem schÀdigenden Ereignis folgende charakteristische Symptome (Multi Society Task Force on PVS 1994):

  • Menschen im Wachkoma atmen spontan, ihre Herz-Kreislauf-Tätigkeit ist erhalten und sie bedĂŒrfen keiner lebenserhaltender Apparate.
  • Die vegetativen Funktionen sind dysreguliert, hĂ€ufig sind ein oft erhöhter Blutdruck, eine erhöhte Herzfrequenz und eine erhöhte Atemfrequenz, Schweißausbrüche und ein vermehrter Speichelfluss.
  • Die Betroffenen haben einen erschöpfungs- oder tageszeitlichen Schlaf-Wach-Rhythmus.
  • Die Augen eines Menschen im Wachkoma sind wĂ€hrend seiner Wachphasen geöffnet.
  • Der Blick geht jedoch anfĂ€nglich ins leere oder wandert ohne zu fixieren.
  • Der Pat. zeigt keine von außen sichtbare sinnvolle Reaktion auf Berührung oder Ansprache.
  • Er befolgt z.B. keine Aufforderungen und zeigt keine emotionalen Reaktionen etwa bei Besuchen von Angehörigen.
  • Zielgerichtete Bewegungen oder absichtsvolle Versuche der Kontaktaufnahme sind von außen nicht erkennbar.
  • Motorische Primitivreaktionen wie Schmatz- und Kaubewegungen (orale Automatismen) sind erhalten, meist auch der Schluckreflex.
  • Der Muskeltonus ist oft spastisch erhöht.

Aus beziehungsmedizinischer Sicht werden diese Symptome keineswegs nur als primitive Reflexe oder Reaktionen angesehen, sondern als Antwort des Gehirns auf ein schweres schĂ€digendes Ereignis (Trauma, Hypoxie). Die Merkmale sinnvoll und absichtsvoll sind problematisch, weil hier subjektive Empfindungen eines Außenstehenden als objektives Kriterium herangezogen werden, denn was fĂŒr ein Menschen sinn- oder absichtsvoll ist, kann nur von ihm selbst beurteilt werden. Werden aber subjektive Beurteilungen zum Maßstab einer Krankheit gemacht, wird der Mensch als Individuum ggf. nicht mehr wahrgenommen und aus der Betrachtung ausgeschlossen.

Differenzialdiagnosen

Mit Hilfe diagnostischer Informationen und Analyseebenen wie Anamnese, klinischen Untersuchungen, Verhaltensbeobachtungen und Untersuchungen mit neurophysiologischen und bildgebenden Verfahren sind vom Wachkoma andere komaassoziierte Syndrome unterscheidbar:

  • Koma
  • Narkose (künstliches Koma)
  • Zustand minimalen Bewusstseins
    • Als Zustand minimalen Bewusstseins (ZMB, engl. minimally conscious state) bezeichnet man eine definierte KrankheitsentitĂ€t, die zur Abgrenzung vom Wachkoma geschaffen wurde. Unter dem ZMB versteht man eine schwere BewusstseinsbeeintrĂ€chtigung, bei dem minimale, jedoch eindeutige Merkmale eines bewussten Erlebens oder Wahrnehmens des Selbst und der Umwelt beim Betroffenen vorhanden sind.
    • Das SchlĂŒsselelement der Feststellung des ZMB bei einem Betroffenen ist der sichere Nachweis mindestens eines von außen feststellbaren Verhaltensmuster des Bewusstseins, das ĂŒber die Zeit wiederholt reproduzierbar ist. (Giacino 2005)➱ Befolgung einfacher Anweisungen
  • Gestische oder verbale Ja/Nein- Antworten (unabhĂ€ngig von ihrer Richtigkeit)
  • VerstĂ€ndlich adĂ€quate SprachĂ€ußerungen
  • Bewegungen oder affektive Äußerungen, die im direkten Zusammenhang mit Umweltreizen stehen und keinem Reflexmuster folgen. Solche Verhaltensmuster können sein (Giacino, Kalmar 2005) :
    • adĂ€quates oder nicht adĂ€quates Lachen oder Weinen als Antwort auf Reize, die einen emotionalen, jedoch keinen neutralen, Charakter besitzen.
    • Verbale oder gestische Reaktionen auf Fragen oder Unterhaltungen in Anwesenheit des Betroffenen
    • Ergreifen, BerĂŒhren oder Halten von Objekten, das eine Wahrnehmung der ObjektgrĂ¶ĂŸe, Form oder der Richtung der Objektlage erkennen lĂ€sst.
    • Augenfolgebewegungen oder anhaltende Fixation von sich bewegenden oderruhenden Objekten (GegenstĂ€nden, Personen etc.)
  • Akinetischer Mutismus:
    ist eine neuropsychiatrischer Zustand, der durch schwerste BeeintrĂ€chtigung des Antriebs gekennzeichnet ist. Die Betroffenen sind nicht gelĂ€hmt, prĂ€sentieren jedoch keine Anzeichen willkĂŒrlicher Spontanbewegung, sind stumm und Ă€ußern keinerlei emotionale Regung. Dagegen können sie mit ihren Augen fixieren und folgen, wodurch der Eindruck von Wachheit und erhöhter Aufmerksamkeit entsteht.
  • Locked-in-Syndrom:
    bei vollstĂ€ndigem Bewusstsein mit der FĂ€higkeit zur BerĂŒhrungsempfindung, Selbstwahrnehmung sowie LeidensfĂ€higkeit sind die Betroffenen bis auf die Augen und Lidbewegungen vollstĂ€ndig gelĂ€hmt. Die Betroffenen sind wortwörtlich in ihrem Körper eingeschlossen, ohne Macht ĂŒber ihn zu besitzen.
  • Hyper- und Parasomniesyndrom:
    Stellt einen Zustand erhöhten SchlafbedĂŒrfnisses dar. Die Betroffene sind in der Lage fĂŒr kurze Zeit zu kommunizieren. Sie sind jederzeit aus ihrem somnolenten Zustand erweckbar und dann bei Bewusstsein, schlafen jedoch wieder ein.
  • Dissoziativer Stupor
    kann nach kurz zuvor vorausgegangener belastender Ereignisse oder operativen Eingriffen auftreten. Kennzeichnend ist ein Verlust der WillkĂŒrmotorik, sprachliche Äußerung und normale Reaktion auf sensorische Reize fehlen. Die Betroffenen verharren in einer individuellen akinetischen (bewegungsunfähigen) Haltung. Spontanatmung und Muskeltonus sowie Bewusstsein bleiben normal erhalten.
  • Psychogene Komaformen (Dornröschen-Schlafsyndrom bei Kindern)
  • Hirntodsyndrom

Entwicklung und Verlauf

Menschen im Wachkoma befinden sich in einer Entwicklungsphase des „Zwischen“: Bei geöffneten Augen ist die „BĂŒhne“ zwar offen doch die handelnden Akteure der Außenwelt (Objekte, andere Menschen) haben keine Bedeutung fĂŒr die Innenwelt des Betroffenen. Auch Menschen im Wachkoma entwickeln sich. Was sie bei geschlossenen Augen konkret erleben, können Außenstehende nicht sagen. Aus den wenigen Erfahrungsberichten in der wissenschaftlichen Literatur kann aber geschlussfolgert werden, dass komatöse Menschen unbewusst die Außenwelt wahrnehmen(Hannich, Diekes, 1996)

Schmerzempfinden

Ob Menschen im Wachkoma Schmerzen empfinden oder nicht, wird seit langem diskutiert. Dies ist wichtig, da Schmerzen Leiden verursachen. Wenn Menschen im Wachkoma Schmerzen empfinden, dann ist anzunehmen, dass sie auch andere Dinge wahrnehmen und nicht empfindungslos sind. Ein Schmerzempfinden wird aufgrund neuer Erkenntnisse als wahrscheinlich angenommen (Kassubek u.a.2003;Klein 2000).

Wahrnehmung

Die funktionelle Wiederherstellung des traumatisierten menschlichen Gehirns ist weitgehend von den ihm angebotenen Reizen abhĂ€ngig. Sprache, Intelligenz und Bewusstsein entstehen nicht spontan, sondern durch soziale Kontaktaufnahme, basale Stimulation, körpernahen Dialogaufbau, Interaktion und Kommunikation. Obwohl die Außenstehenden nicht wissen, was der PflegebedĂŒrftige wirklich wahrnimmt und erlebt, verhalten sie sich so, als ob er alles verstehen wĂŒrde und gehen taktvoll mit ihm um, als ob er alles sehen, hören und fĂŒhlen würde. So zu handeln scheint angesichts von Bildungsstudien mit Evidenz fĂŒr „inneres Vorstellen“ bei Wachkoma- Patienten unbedingt geboten. Die rehabilitative Wirkung von emotionalen Reizangeboten und liebevoller BerĂŒhrung ist durch anatomisch-funktionelle Studien nachgewiesen, insbesondere die Wirkung von entwicklungsorientierten Verfahren wie basale Stimulation, Körpersemantik und körpernaher Dialogaufbau, aber auch kinĂ€sthetische Verfahren, Verfahren nach Bobath, therapeutisches Führen (Affolter) und Musiktherapie.

Fortschritte

Leben im Wachkoma ist kein statischer Zustand, sondern eine dynamische Existenzform eines Menschen, ein Entwicklungsprozess ( Ciarrettino 2005). Dies schließt VerĂ€nderungen und Lernprozesse ein, die fĂŒr das Umfeld nur sehr langsam vor sich gehen. HĂ€ufig sind Fortschritte von außen nicht zu beobachten. Erleben die Betroffenen möglichst liebevolle und angenehme zwischenmenschliche Begegnungen und strukturierte Erfahrungen unter sicheren Bedingungen in der Gegenwart, so können diese zu einer positiven Entwicklung beitragen. Dabei ist nicht unbedingt „Erwachen“ und „Besserung“ sondern das Erreichen von „Zufriedenheit und „Wohlsein“ das Ziel.

Literaturangaben:
P.Nyhdahl (Hrsg), Wachkoma, Betreuung, Pflege und Förderung eines Menschen im Wachkoma,2.Auflage, Urban&Fischer Verlag 2007
A.Geremek, Wachkoma, Medizinische, rechtliche und ethische Aspekte, Deutscher Ärzte Verlag 2009